加齢黄斑変性の原因・治療

加齢黄斑変性は以前は非常に難病であり、治療困難な失明につながる恐ろしい病気で、

アメリカのような先進国でも中高齢者の失明原因の第一位です。原因もいろいろ言われており、

遺伝的な問題、環境、紫外線や喫煙、食事など言われていますが、決定的なことはわかっていません。

アメリカの大規模研究ではビタミンC、ビタミンE、亜鉛、銅、ルテイン、ゼアキサンチンを多く取っている人に

加齢黄斑変性の発症頻度を下げると報告しています。とくにルテインはホウレン草を多く含まれており、

今まで日本人にこの病気が少なかったことが考えられます。しかし日本人でもこの病気が爆発的に増えていっており、

様々な要因が複合的に重なって起こると考えれています。

治療法も現在まで様々なことが試みられてきました。以前では加齢黄斑変性の進行を食い止めることができたのは網膜光凝固術で

したが、この治療法では”視力低下の進行を止めること”がやっとで視力回復ができる治療法はありませんでした。加えて様々な治療が試されてきました。

温熱療法、放射線療法、脈絡膜新生血管抜去術(新生血管を手術的に直接抜去する)、網膜回転術(手術的に全部網膜をはがして、網膜を回転させてまた復位させることにより中心部網膜を助けるといった特殊な手術方法で、視力が助かるか合併症で失明するかどうかの特殊な手術方法)などが試みられどれも特効薬はありませんでした。しかし、アメリカでの研究が進み、光線力学療法といって、ベルテポルフィン(新生血管に集積しやすい薬)を投与し、光照射によって活性化され脈絡膜新生血管をつぶすという治療で初めて治療に希望が持てるものが出てきました。

さらに研究が進み、VEGF(vascular edndothelial growth factor)を抑えることによって脈絡膜新生血管を減少、または消失させることができることがわかってきて、VEGFに対する抗体を眼球内に注射することによって治療できるようになりました。

現在の治療の主流は、抗VEGFを硝子体(眼球内)に注射することになってきました。

加齢黄斑変性の症状、所見

加齢黄斑変性の症状

加齢黄斑変性は大きく二つに分類されます。一つはゆっくり進む萎縮型、もう一つは急激に症状が進行する滲出型(血管新生ができる)

の二つがありますが、萎縮型は年単位で徐々に視力低下になります。一方滲出型は急激に視力低下したり、物が歪んで見えたり(変視)

中心部が見えなくなる(中心暗点)があります。

眼底所見はさまざまな所見があります。

萎縮型は網膜黄斑部(中心あたり)の色素沈着と色素脱色素

脱色素斑
青色で囲った部分が脱色素斑
赤く囲った部分が色素斑

ドルーゼン

次に滲出型(血管新生ができる)タイプですが、滲出型とは眼底黄斑部に脈絡膜新生血管ができるものですが、

網膜の下にある脈絡膜というところから網膜に向かって新生血管が生えてくるものです。

正常の網膜と脈絡膜の模式図


脈絡膜新生血管が網膜に向かって生じています。

OCT像
脈絡膜新生血管

OCTとは光干渉断層像 (optical coherence tomography) のことで近赤外線を利用した眼底や血管の検査機器で網膜や脈絡膜の断層写真を撮ることができる

脈絡膜新生血管の眼底写真

加齢黄斑変性症の脈絡膜新生血管の蛍光眼底造影検査。真ん中に白く光っているのが脈絡膜新生血管

加齢黄斑変性のOCT画像

赤い部分が網膜色素上皮剥離。青い部分が漿液性網膜剥離

現在は治療法がありますが、過去には治療法が十分でなかった方の眼底です。黄斑部(網膜の大事な中心部分)が

最終的に萎縮して失明状態です。

加齢黄斑変性の前駆症状 ドルーゼン

ドルーゼンとは加齢黄斑変性の前駆症状・前駆所見です。

詳細は研究段階ですが、ドルーゼンがあることにより加齢黄斑変性が発症すると考えられています。

ドルーゼンは組織学的にいろんな研究報告があり見解はさまざまですが、

網膜の老廃物であり、炎症などを起こし網膜にダメージをおこすと考えられています。

ただちに認められるわけではなく、年単位で増加していきます。

黄色い斑点がドルーゼンです。徐々に増えていくのがわかります。

加齢黄斑変性

加齢黄斑変性は、アメリカやヨーロッパの中高年の失明原因の第一でした。

以前は日本ではそれほど多くはなかったですが、最近増えてきていて現在失明原因の第4位です。

原因はいろいろ考えられていますが、不明です。遺伝的要因や環境、食事など考えられています。

加齢黄斑変性は2タイプあり、萎縮型と血管新生型です。

萎縮型は視力低下も強くなく、進行も年単位で進行します。

一方、血管新生型は、急激に視力低下を起こすタイプです。

中心部に出血を起こしたり浮腫を起こし著しく日常生活に支障をきたします。

基本的に放置したら視力低下は進行していきます。

原因が不明のため、長年治療も苦慮してきました。

血管新生型の場合、悪い血管にレーザーをしたり、温熱療法、手術的に取り除いたり、

網膜回転術をしたりしていましたが、どの治療も効果的ではなく、研究が進められていました。

2004年に光線力学療法から使用できるようになり、今までは視力低下するのが

常識でしたが、初めて視力維持(よくすることは出来ませんが)のある治療法ができました。

さらに研究が進み、視力改善効果が期待できる硝子体内注射が2009年から使えるようになりました。

この治療により難病だった加齢黄斑変性が治る病気になりました。

症状

視力低下、ゆがんで物が見える

診断基準

滲出型加齢黄斑変性の診断基準

年齢50歳以上で、中心窩を中心とする直径6000μm以内の領域に次のような病変をみとめます

1前駆病変

 軟性ドルーゼン、網膜色素上皮異常(色素上皮の色素消失、色素沈着、色素むら、小型の漿液性色素上皮剥離(乳頭経未満))

2滲出型加齢黄斑変性

主要所見:以下の主要所見が少なくとも1つを満たすもの

  • 脈絡膜新生血管 
  • 漿液性網膜色素上皮剥離
  • 出血性網膜色素上皮剥離
  • 線維性瘢痕

随伴所見:以下の所見を伴うことが多い

  • 滲出性変化:網膜下灰白色斑(網膜下フィブリン)、硬性白斑、網膜浮腫、漿液性網膜剥離
  • 網膜または網膜下出血

除外規定

近視、炎症性疾患、変性疾患、外傷などによる病変を除外する。

萎縮型加齢黄斑変性の診断基準

1視力 視力の規定はない

2眼底所見 年齢50歳以上の症例において、中心窩を中心とする6000μm以内の領域に以下の特徴をみたす地図状萎縮を認める。

必須所見 以下のすべてを満たすものを地図状萎縮とする

  • 直径250μm以上
  • 円形、卵円形、房状または地図状の形態
  • 境界明瞭
  • 網膜色素上皮の低色素または脱色素変化
  • 脈絡膜中大血管が明瞭に透見可能