加齢黄斑変性

加齢黄斑変性は、アメリカやヨーロッパの中高年の失明原因の第一でした。

以前は日本ではそれほど多くはなかったですが、最近増えてきていて現在失明原因の第4位です。

原因はいろいろ考えられていますが、不明です。遺伝的要因や環境、食事など考えられています。

加齢黄斑変性は2タイプあり、萎縮型と血管新生型です。

萎縮型は視力低下も強くなく、進行も年単位で進行します。

一方、血管新生型は、急激に視力低下を起こすタイプです。

中心部に出血を起こしたり浮腫を起こし著しく日常生活に支障をきたします。

基本的に放置したら視力低下は進行していきます。

原因が不明のため、長年治療も苦慮してきました。

血管新生型の場合、悪い血管にレーザーをしたり、温熱療法、手術的に取り除いたり、

網膜回転術をしたりしていましたが、どの治療も効果的ではなく、研究が進められていました。

2004年に光線力学療法から使用できるようになり、今までは視力低下するのが

常識でしたが、初めて視力維持(よくすることは出来ませんが)のある治療法ができました。

さらに研究が進み、視力改善効果が期待できる硝子体内注射が2009年から使えるようになりました。

この治療により難病だった加齢黄斑変性が治る病気になりました。

症状

視力低下、ゆがんで物が見える

診断基準

滲出型加齢黄斑変性の診断基準

年齢50歳以上で、中心窩を中心とする直径6000μm以内の領域に次のような病変をみとめます

1前駆病変

 軟性ドルーゼン、網膜色素上皮異常(色素上皮の色素消失、色素沈着、色素むら、小型の漿液性色素上皮剥離(乳頭経未満))

2滲出型加齢黄斑変性

主要所見:以下の主要所見が少なくとも1つを満たすもの

  • 脈絡膜新生血管 
  • 漿液性網膜色素上皮剥離
  • 出血性網膜色素上皮剥離
  • 線維性瘢痕

随伴所見:以下の所見を伴うことが多い

  • 滲出性変化:網膜下灰白色斑(網膜下フィブリン)、硬性白斑、網膜浮腫、漿液性網膜剥離
  • 網膜または網膜下出血

除外規定

近視、炎症性疾患、変性疾患、外傷などによる病変を除外する。

萎縮型加齢黄斑変性の診断基準

1視力 視力の規定はない

2眼底所見 年齢50歳以上の症例において、中心窩を中心とする6000μm以内の領域に以下の特徴をみたす地図状萎縮を認める。

必須所見 以下のすべてを満たすものを地図状萎縮とする

  • 直径250μm以上
  • 円形、卵円形、房状または地図状の形態
  • 境界明瞭
  • 網膜色素上皮の低色素または脱色素変化
  • 脈絡膜中大血管が明瞭に透見可能

屈折矯正手術(近視のレーザー手術など)

屈折矯正手術とは、眼鏡やコンタクトレンズを用いずに手術によって近視や遠視を矯正することをいいます。現在大きく2種類あり、角膜屈折矯正手術と眼内屈折矯正手術とがあります。角膜屈折手術とは角膜を手術的に厚さを変化させて、屈折度数を変化させるものをいいます。簡単にいうと、角膜の厚さを手術的に薄くして屈折率を減少させて近視を矯正するというものです。近視とは以前にも説明しましたとおり、網膜の手前で焦点があって網膜自体にはぼやけた像が写っている状態ですので、角膜を薄くして屈折率を減らして網膜にピントを合わせるというものです。

    角膜を手術(レーザーなど)により薄くして屈折力を弱めて網膜にピントが合うようにします。

いっぽう眼内屈折矯正手術とは眼内(前房あるいは後房)にレンズを入れて矯正するものです。簡単に言えば、眼鏡のレンズやコンタクトレンズを直接

眼内に入れて矯正することです。

眼鏡は眼の前に凹レンズをかけることにより網膜をピントを合わせます。

一方、眼内矯正手術は眼の中に眼鏡の代わりになるレンズを挿入する手術です。

1角膜屈折矯正手術

 エキシマレーザー角膜屈折矯正手術

  表面照射

  PRK(photorefractive keratectomy)

      LASEK(laser-assisted subepithelial keratectomy)

      Epi-LASEIK(epipolis-lase in situ keratomileusis)

      LASIK

 FS-LASIK(femtosecond-LASIK)

   角膜レンティクル除去手術(ReLEx: refractive lenticule extraction)

      Flex(femtosecond lenticule extraction)

      SMILE(small incision lenticule extraction)

2眼内屈折矯正手術

  有水晶体眼内レンズ挿入術

   前房型 

    隅角支持型  

    虹彩支持型

   後房型

    ILC(implantable collamer lens)

現在でも角膜屈折矯正手術の主流派エキシマレーザー角膜屈折矯正手術であり、なかでも

Laser in situ keratomileusis(LASIK)は国内でももっとも多く行われています。

それについで後房型有水晶体IOL、フェムトセカンドレーザーによるrefractive lenticule extraction(ReLEx)、エキシマレーザーによるSurface ablation(photorefractive keratectomy(PRK))などがあります。

LASIKの合併症は 視機能低下(コントラスト感度低下、ハロー・グレア)ドライアイ、層間炎症、上皮下混濁、実質内増殖、感染などがあります

        。

有水晶体IOL挿入術の合併症 髙次収差影響(不正乱視など)少ないですが、白内障、角膜内皮障害などがおこります

          

角膜屈折矯正手術の適応は 年齢18歳以上、屈折度が安定している10Dまで。遠視および乱視は6Dまで。

禁忌 円錐角膜、活動性の外眼部炎症、白内障、ぶどう膜炎や強膜炎に伴う活動性の内眼部炎症、重症の糖尿病や重症のアトピー性疾患、創傷治癒に影響のある可能性のある免疫不全疾患、妊娠中あるいは授乳中の女性、

有水晶体IOLの禁忌

適応は6Dを超える近視とし、3D~6D未満の中等度近視と15Dを超える近視は慎重適応。

禁忌 角膜屈折矯正に加え、浅前房、角膜内皮障害

運転免許の視力検査 自動車運転適性試験基準

第二種運転免許 

        両眼で0.8以上かつ一眼でそれぞれ0.5以上

        深視力 三桿法の奥行知覚検査器により2.5mの距離で3回検査し、その平均誤差が2cm以下

第一種運転免許 

   大型自動車免許、中型自動車免許、準中型自動車免許、牽引免許 

        両眼で0.8以上かつ一眼でそれぞれ0.5以上

        深視力 三桿法の奥行知覚検査器により2.5mの距離で3回検査し、その平均誤差が2cm以下

   原動付き自転車免許(原付免許)、小型特殊自動車免許(小型特殊免許)

        両眼で0.5以上

        一眼が見えない者は他眼の視力0.5以上

        視野が左右150度以上

  その他

        両眼で0.7以上かつ一眼でそれぞれ0.3以上

        一眼が0.3未満もしくは一眼が見えない者は他眼の視力0.7以上

        左右視野150度以上         

小児に対するスマートフォンなどの携帯端末の長時間使用の眼への影響

スマートフォン、アイパッドや小型の携帯ゲーム(スイッチやDSなど)はここ10年でかなり普及して、小学生はもとより幼稚園児が携帯端末機器を使うようになりました。しかもゲームの内容によってはかなり長時間見続ける状態になることが多いです。まだ視覚機能などが発達していない幼児が長時間携帯端末を見続ける影響は充分把握されておらず、今後の研究が待たれます。

1 子供の視機能の発達、眼球運動とピントあわせの発達

子供の眼の発達は6歳までが重要と考えられています。視力の発達と同時に眼球運動やピント合わせ(調節)もこの6歳までに急速に発達していきます。みたい方向に眼を向け、また本を読むなどの眼球運動は、体を動かす大きな運動とともに発達していきます。さらに大きな運動と細かい手の動きと眼との強調運動も発達していきます。

幼少時が野原や森を駆け回り、両眼でものをみて動態視力や立体視を発達させて、脳が3次元を理解したり空間認識が発達します。しかしこの発達の大事な時期に小さな画面を二次元で長時間みることはそういった視覚発達や、調節や、立体視などの重大な影響があることは容易に想像できます。また眼球運動や、眼と手の協調作業などの発達が阻害されてしまいます。

2 近視への影響

近年、近視の人数が全世界的に急速に増加しており、かつてはアジア人に近視が多いなど遺伝的な影響で近視になると考えられていましたが、この状況は遺伝的要因だけでは説明つかず、環境因子の影響が指摘されるようになってきています。

今までの研究で分かっていたことは、姿勢が悪く、眼と対象物との距離が30cm未満だと近視が進行するということです。電子機器との距離は大人でも子供でも大体20~30cmが多いです。小さい時期に電子機器を使用するようになると近視への影響も姿勢への影響も危惧されます。2つめに30分以上連続して近業作業することも近視の進行を進めることがわかってきています。また電子機器の開始時期が早ければ早いほど、長年にわたり使用するため、近視の進行が続きます。

反対に屋外活動が近視進行を抑制するとの研究報告があります。

3 斜視への影響

最近、スマートフォンを長時間していたら、内斜視になったり外斜視になるとといってくる患者が増えてきています。スマートフォンをやめたら少しよくなったとも聞きますので何らかの因果関係はあると考えられていますが、まだ詳細は分かっていません。

眼からスマートフォンの距離が近いために、通常より強い輻輳(両方の眼球が内向きになること)が必要になります。眼を寄せることが続いために起こる内斜視や、

寄せることがつらくて片眼で見るようになるため外斜視(外に向いてしまう)が強くなる両方のケースが報告されています。

スマートフォンを中止して軽快する場合もありますが、低年齢児の急性の内斜視は弱視になる場合もあため1年以内の手術が必要になってきます。

まだスマートフォンと低年齢児との関係の歴史が浅く、これからの研究報告が待たれます。

4 ブルーライト

網膜神経節細胞にある光感受性神経節細胞は、ブルーライト(480nm)によって励起され、概日リズム(約24時間周期で変動する生理現象で体内時計とも言われています)に関与しています。昼中、日光からたくさんのブルーライトを浴び、日没とともにブルーライトが消えると、メラトニンの分泌が盛んになって、眠くなってきます。夜遅くまでブルーライトを出す電子機器をみていると、睡眠障害を起こす可能性があると言われています。子供は寝る前2時間は電子機器に触れないようにしないといけません。

中学校・高校生が長時間スマートフォンや携帯ゲームをしていたら内斜視になった

最近、スマートフォンを長時間していたら、内斜視になったり外斜視になるとといってくる患者が増えてきています。スマートフォンをやめたら少しよくなったとも聞きますので何らかの因果関係はあると考えられていますが、まだ詳細は分かっていません。

眼からスマートフォンの距離が近いために、通常より強い輻輳(両方の眼球が内向きになること)が必要になります。眼を寄せることが続いために起こる内斜視や、寄せることがつらくて片眼で見るようになるため外斜視(外に向いてしまう)が強くなる両方のケースが報告されています。

スマートフォンを中止して軽快する場合もありますが、低年齢児の急性の内斜視は弱視になる場合もあため1年以内の手術が必要になってきます。

まだスマートフォンと低年齢児との関係の歴史が浅く、これからの研究報告が待たれます。

正常眼圧緑内障の治療 点眼薬の種類

正常眼圧緑内障の治療の原則は

眼圧を下げること。

眼圧の目標値は緑内障の重症度や進行スピードによってかわりますので、

個人個人で目標眼圧は異なります。

しかし出来るだけ下げるにこしたことはありません。

眼圧というのは房水の産生と排出のバランスによって成り立ちます。

簡単にいうと、水道の蛇口の水の水量と排水溝の流れ出の量によって

シンクのたまり具合が変わってきます。水道の水の量が多くなれば

シンクの水があふれてきますし(眼圧が高くなると同じ)

排水溝が詰まって流れ出が悪くなっても水があふれてきます。

眼圧の調整は房水産生量と排出量とのバランスです。房水の産生は毛様体というところで

排出は隅角の線維柱帯(その後シュレム管)とぶどう膜強膜流出路の二つがあり、

線維柱帯流出は85%、ぶどう膜強膜流出路は15%

緑内障の眼圧下降させる点眼薬はこの房水産生抑えたり房水排出を促進することによって眼圧を下降させます。

主な緑内障治療点眼薬

プロスタグランジン関連薬(ぶどう膜強膜流出路流出促進)

 キサラタン、トラバタンズ、タプロス、ルミガン、レスキュラ

α1遮断薬(ぶどう膜強膜流出路流出促進)

デタントール

非選択性交換神経刺激薬(ぶどう膜強膜流出路流出促進、線維柱帯流出路促進、房水産生抑制)

ピバレフリン

α2作動薬(ぶどう膜強膜流出路流出促進、房水産生抑制)

アイファガン

ROCK阻害薬(線維柱帯流出路促進)

グラナテック

αβ遮断薬(ぶどう膜強膜流出路流出促進、房水産生抑制)

ハイパジールコーワ、ミロル

副交感刺激薬(房水流出促進)

サンピロ

非選択性β遮断薬(房水産生抑制)

チモプトール

ミケラン

リズモン

β1選択性β遮断薬(房水産生抑制)

ベトプティック

炭酸脱水酵素阻害剤(房水産生抑制)

トルソプト

エイゾプト

配合剤(2剤が混ざっている)

プロスタグランジン関連薬+非選択性β遮断薬

タプコム、ザラカム、デュオトラバ、ミケルナ

炭酸脱水酵素阻害剤+非選択性β遮断薬

コソプト、アゾルガ

点眼療法の方針

まずは第一選択薬のプロスタグランジン関連薬から開始します。

この点眼薬が現在の治療薬で一番効果が高いためまずはこの点眼一種類から開始します。

必要に応じて他の点眼を加えていきます。

全身副作用は少ないですが、この点眼長期間していると睫毛が伸びたり濃くなったり、

瞼が黒ずんできたり、眼球がくぼんできたりします。そのため、それを避けるため

点眼はお風呂に入る前に点眼してそれが終わったら、眼を洗うようにしましょう。

またこの点眼始める頃はしみたり、充血したりする場合がありますが、

だんだん慣れてくることが多いです。長期間しみたり充血続く場合は種類を変更することがあります。

それでも治療効果が不十分な場合点眼追加します。

第2選択薬(2番目に効くお薬)は非選択性β遮断薬です。

この点眼は全身副作用が多い薬なので不整脈などの心疾患や喘息のある方は使えません。

正常眼圧緑内障

一言で緑内障といっても原因によって様々なものがあります。

緑内障の定義は、眼圧が高くなることにより、視神経にダメージが及び

その視神経のダメージを起こした場所に一致した視野障害、視野欠損が生じ、

しかもその視野障害は経時的に進行するものです。そしてその視野障害・視野欠損は

眼圧を下げることにより進行を遅らせることが出来ると定義されています。

じゃあ、眼圧が高くなって緑内障になるのに、正常眼圧緑内障の

正常眼圧ってどういう意味?って思われるかもしれません。

そう思われるとおり、正常眼圧緑内障とは比較手新しい概念で、

眼圧の正常値というのは21mmHg以下でそれは人の眼圧の平均を統計的にだした

数字なのです。なので以前では緑内障になる人は30mmHgとか40、50mmHgのように高値になった人のみが発症すると思われていました。しかし、眼圧が15mmHgとか正常範囲でも緑内障性の視野欠損を生じる人が発見されるようになりました。なのでこういう眼圧が正常なのに緑内障性視野欠損を認める人を正常眼圧緑内障と呼ぶようになりました。いっぽう眼圧が30mmHgや40mmHgで緑内障視野欠損を認める人は開放隅角緑内障などと診断されます。

また逆に眼圧が30mmHgとか40mmHgの高値を示すのに視野は正常という人は高眼圧症と呼びます。

正常眼圧緑内障の所見・症状

眼圧:正常範囲です。

眼底:視神経乳頭陥凹拡大

青丸の中の部分が立体的に陥没(視神経乳頭陥凹)しています。

神経線維束欠損


矢印の部分の範囲の色が暗くなってこの部分の視神経繊維がダメージを受けています。

視野:緑内障視野欠損

視神経繊維ダメージを受けた部分に一致して視野欠損が認められます。

治療

まずは眼圧を下げる点眼薬

現在の眼圧より下げる

涙器 眼の構造

涙器は涙液を分泌する涙腺と涙液を排出する涙道からなります

涙腺: 眼窩の外上方にあり眼瞼挙筋の腱により二分されています

涙液: 涙液の分泌量は一日約2~3mlで睡眠中には分泌されません。殺菌作用をもつリゾチームなどを含有します

涙液層:単純な一層の液体の層ではなく、深部のムチン層(糖蛋白層)、水層(純粋の涙液層)と最表面の脂質(脂層)   

    からなります

    ムチン層(糖蛋白)は結膜の杯細胞から作られ

    水(涙液)は涙腺から作られ

    脂は皮脂腺、マイボーム腺、Zeis腺から作られます

涙道 

 涙液は角膜表面を潤した後、鼻側に流れ、内眼角付近にある涙湖にたまります。涙点から入った涙液は涙小管→涙嚢→鼻涙管を経て下鼻道に流れ出ます

涙点は目頭の上と下に小さな穴になっています。

涙液分泌過剰

光、喫煙、ごみ、精神的刺激により涙液の分泌を増加する。その他、味覚神経の刺激やある種の薬剤によっても涙液は増加します

片眼性の涙液過剰は局所要因が原因のことが多く、異物、睫毛の接触、虹彩炎、緑内障や三叉神経痛などの

涙液減少

涙腺の疾患:Mikulicz病、シェーグレン症候群、Stevens-Johnson症候群などの病気や

      加齢とももに涙液の分泌量は減少します

眼の調節

調節

調節とは毛様体筋の働きで水晶体が厚みを増し、結果として眼球の全屈折力が増すことで近方の物体が網膜に明瞭な像を結ぶ機能をいいます。

調節の機構

毛様体中の輪状筋が収縮するとこの輪状の筋の直径は小さくなりチン小帯が弛緩し、水晶体は自己の弾性で前方に膨隆して厚みを増し曲率は小さくなり屈折力は増大します。輪状筋が弛緩すると、輪状筋の直径はおおきくなりチン小帯は緊張し、水晶体はひっぱられ厚みを減じ屈折力は減少します。

調節力:調節幅と調節域

調節をまったくしないときに、網膜の中心かに結像する外界の点を遠点、極度に調節して中心かに結像する点を近点とよび、遠点・近点間の範囲を調節域といいます。近点と遠点間距離をdiopterで表示した値を調節力といいます

 遠点距離f(meter)、近点距離n(meter)とすれば

 調節力A(diopter)=1/n-1/fとなります。

調節力は年齢とともに減少していきます。調節力が落ちると近くが見えづらくなる、いわゆる老眼という状態になります。

眼がかゆい アレルギー性結膜炎

春になるとスギ花粉が飛んで花粉症の方が増えます。

花粉は季節によっていろいろです。

鼻の症状はくしゃみ鼻水。眼はかゆくなります。

アレルギー性結膜炎の症状はかゆみごろごろこすって細菌感染合併するとめやにもでます。

眼科受診して点眼薬を処方してもらいましょう。

下まぶたを見ると充血、ぶつぶつ(結膜濾胞)ができています。

濾胞は流行性角結膜炎でもできて似た所見なのできをつけましょう。

上まぶたもぶつぶつができます。